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¿Actualmente padece un cuadro depresivo diagnosticado por un profesional de salud?
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Si
No
Actualment pateix un quadre depressiu diagnosticat per un professional de la salut?
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Si
No
¿Le apetecería participar en un estudio con psicodélicos?
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Si
No
Voldria participar en un estudi amb psicodèlics?
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Si
No
Puntúe su estado depresivo:
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Muy deprimido
Deprimido
Moderadamente deprimido
Ligeramente deprimido
Ahora no estoy deprimido
Muy deprimido
Deprimido
Moderadamente deprimido
Ligeramente deprimido
Ahora no estoy deprimido
Puntuï el seu estat depressiu:
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Muy deprimido
Deprimido
Moderadamente deprimido
Ligeramente deprimido
Ahora no estoy deprimido
Muy deprimido
Deprimido
Moderadamente deprimido
Ligeramente deprimido
Ahora no estoy deprimido
¿Es este su primer episodio depresivo?
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Si
No
És aquest el seu primer episodi depressiu?
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Si
No
En caso negativo, ¿cuántos episodios depresivos ha padecido?
En cas negatiu, quants episodis depressius ha patit?
Indique la fecha de inicio aproximada de su episodio depresivo actual
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Indiqui la data aproximada en que va iniciar el seu episodi depressiu actual
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¿Ha tomado fármacos antidepresivos para el episodio depresivo actual?
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Si
No
Ha pres tractaments farmacològics antidepressius per a l'episodi depressiu actual?
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Si
No
En caso afirmativo, por favor, indique los fármacos antidepresivos que ha tomado para este episodio.
Realice una lista de los fármacos antidepresivos, incluya tanto los que ha dejado de tomar como los que continúa tomando y anote si actualmente los está tomando. Ej. Fluoxetina (lo estoy tomando), Venlafaxina (ya no lo tomo) (...).
En cas afirmatiu, si us plau, indiqui els fàrmacs antidepressius que ha pres per a aquest episodi:
Realitzi una llista dels fàrmacs antidepressius, inclogui tant els que ha deixat de prendre com els que continua prenent i anoti si actualment els està prenent. Ex. Fluoxetina (l'estic prenent), Venlafaxina (ja no ho prenc) (...).
¿Han mejorado sus síntomas depresivos con los antidepresivos tomados en este episodio?
Si
No
Con algunos si, con otros no
Si
No
Con algunos si, con otros no
Han millorat els seus símptomes depressius amb els antidepressius presos en aquest episodi?
Si
No
Con algunos si, con otros no
Si
No
Con algunos si, con otros no
Por favor, indique el número de antidepresivos que no han sido efectivos para su actual episodio depresivo:
1
2
3
4
5
6 o más
Si us plau, indiqui el nombre d'antidepressius que no han estat efectius per al seu episodi depressiu actual:
1
2
3
4
5
6 o más
¿Tiene o ha tenido alguna vez en su vida síntomas psicóticos? (por ejemplo escuchar voces, tener ideas de que le persiguen, de que existe un complot en contra suyo...)
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Si
No
Té o ha tingut alguna vegada en la seva vida símptomes psicòtics? (per exemple sentir veus, tenir idees que li persegueixen, que existeix un complot en contra seu...)
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Si
No
¿Tiene familiares de primer grado (hermanos, padres, hijos) con algún trastorno con síntomas psicóticos?
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Si
No
Té familiars de primer grau (germans, pares, fills) amb algun trastorn amb símptomes psicòtics?
* debe aportar un valor
Si
No
¿Tiene alguna enfermedad física importante?
* debe aportar un valor
Si
No
Té alguna malaltia física important?
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Si
No
En caso afirmativo, ¿podría por favor hacer una lista con las enfermedades que padece?
En cas afirmatiu, si us plau, feu una llista amb les malalties que patiu.
En caso de tomar alguna medicación para dichas enfermedades, por favor, anótela.
En cas de prendre alguna medicació per a aquestes malalties, si us plau, anoti-la.
¿Consume de forma activa y frecuente algún tóxico? En caso afirmativo, anótelo y especifique la regularidad con la que lo consume (p. ej. cannabis, alcohol, cocaína, heroína u otras sustancias).
Consumeix de manera activa i freqüent algun tòxic? En cas afirmatiu, anoti-ho i especifiqui la regularitat amb la qual ho consumeix (p. ex. cànnabis, alcohol, cocaïna, heroïna o altres substàncies).
Para el episodio actual, sin tener en cuenta los antidepresivos orales (pastillas), ¿ha recibido algún otro tipo de tratamiento para la depresión? (Ketamina, Esketamina, TEC, estimulación del nervio vago, entre otros)
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Si
No
Per a l'episodi actual, sense tenir en compte els antidepressius orals (pastilles), ha rebut algun altre tipus de tractament per a la depressió? (Ketamina, Esketamina, TEC, estimulació del nervi vague, entre altres)
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Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique el tratamiento, describa cuando lo recibió y si fue efectivo.
En cas afirmatiu, si us plau, especifiqui el tractament, descrigui quan el va rebre i si va ser efectiu.
¿Ha tenido experiencias con psicodélicos?
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Si
No
Ha tingut experiències amb psicodèlics?
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Si
No
En caso afirmativo, por favor especifique qué psicodélico tomó y cuándo lo tomó.
En cas afirmatiu, si us plau especifiqui quin psicodèlic va prendre i quan el va prendre.
Actualmente, ¿ha pensado en dejar de vivir/matarse?
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Si
No
Actualment, ha pensat a deixar de viure/matar-se?
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Si
No
¿Ha planificado cómo lo haría?
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Si
No
Ha planificat com ho faria?
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Si
No
CONFIDENCIALIDAD Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
Se garantiza la confidencialidad de los datos personales. Los resultados del estudio se almacenarán, cumpliendo los plazos de conservación legales, en archivos creados específicamente para esta finalidad y estarán protegidos con las medidas de seguridad exigidas en la legislación vigente. Ningún dato de salud o personal que permita su identificación será accesible a ninguna persona que no sea su médico, ni podrán ser divulgados por ningún medio, conservando en todo momento la confidencialidad médico-paciente. Los resultados obtenidos podrán ser consultados por los investigadores del estudio y ser presentados en congresos nacionales e internacionales, así como publicados en revistas científicas, sin que consten los datos personales de los participantes. Si usted desea, y una vez finalizado el estudio, le informaremos sobre los resultados obtenidos y el significado científico.
En cualquier momento podrá ejercer sus derechos de Acceso, Rectificación, Cancelación, Oposición (derechos ARCO) y cualquier otro derecho reconocido en los términos y condiciones establecidos por la legislación vigente en materia de Protección de Datos (Ley Orgánica de Protección de Datos y Garantía de los Derechos Digitales, LOPD-GDD 3/2018, Reglamento General de Protección de Datos de la Unión Europea, RGPD-UE, 679/2016), como por ejemplo solicitar sus datos personales, rectificarlos si fuera necesario, así como revocar la autorización de inclusión en el estudio. Para ejercer estos derechos debe dirigirse, personalmente o por escrito, al Investigador o a la Unidad de Atención al Usuario del Centro, indicando claramente su petición y adjuntando copia de documento identificador (DNI/NIE). Dirección del Centro: Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD), Calle del Dr. Antoni Pujadas 42. 08830 Sant Boi de Llobregat. El Responsable de Tratamiento (Actividades de Tratamiento del área de "INVESTIGACIÓN CLÍNICA") es Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD). En caso de disconformidad con el tratamiento de sus datos o con el ejercicio de sus derechos tiene que reclamar en primera instancia dirigiéndose por escrito al Delegado de Protección de Datos del PSSJD (oficina_dpd@pssjd.org) o a la dirección postal indicada anteriormente o, en segunda instancia, ante las Autoridades de Control (Autoritat Catalana de Protecció de Dades: https://apdcat.gencat.cat/ca/contacte/ o Agencia de Protección de Datos, https://www.aepd.es/reglamento/derechos/). Este documento y los datos personales recogidos y generadas durante el estudio se conservarán bajo la custodia de PSSJD por un periodo no inferior a 10 años. Este estudio no genera decisiones automatizadas ni generación de perfiles, ni comporta transferencia internacional de los datos personales, recogidos y generads, fuera del ámbito de protección legal de la Unión Europea.
CONFIDENCIALITAT I PROTECCIÓ DE DADES PERSONALS
Es garanteix la confidencialitat de les dades personals. Els resultats de l'estudi s'emmagatzemaran, complint els terminis de conservació legals, en arxius creats específicament per a aquesta finalitat i estaran protegits amb les mesures de seguretat exigides en la legislació vigent. Cap dada de salut o personal que permeti la seva identificació serà accessible a cap persona que no sigui el seu metge, ni podran ser divulgats per cap mitjà, conservant en tot moment la confidencialitat metge-pacient. Els resultats obtinguts podran ser consultats pels investigadors de l'estudi i ser presentats en congressos nacionals i internacionals, així com publicats en revistes científiques, sense que constin les dades personals dels participants. Si vostè desitja, una vegada finalitzat l'estudi, l'informarem sobre els resultats obtinguts i el seu significat científic.
En qualsevol moment podrà exercir els seus drets d'Accés, Rectificació, Cancel·lació, Oposició (drets ARCO) i qualsevol altre dret reconegut en els termes i condicions establerts per la legislació vigent en matèria de Protecció de Dades (Llei orgànica de Protecció de Dades i Garantia dels Drets Digitals, LOPD-GDD 3/2018, Reglament General de Protecció de Dades de la Unió Europea, RGPD-UE, 679/2016), com per exemple sol·licitar les seves dades personals, rectificar-los si fos necessari, així com revocar l'autorització d'inclusió en l'estudi. Per a exercir aquests drets ha de dirigir-se, personalment o per escrit, a l'Investigador o a la Unitat d'Atenció a l'Usuari del Centre, indicant clarament la seva petició i adjuntant còpia de document identificador (DNI/NIE). Direcció del Centre: Parc Sanitari Sant Joan de Déu (PSSJD), Carrer del Dr. Antoni Pujadas 42. 08830 Sant Boi de Llobregat. El Responsable de Tractament (Activitats de Tractament de l'àrea de "RECERCA CLÍNICA") és Parc Sanitari Sant Joan de Dèu (PSSJD). En cas de disconformitat amb el tractament de les seves dades o amb l'exercici dels seus drets ha de reclamar en primera instància dirigint-se per escrit al Delegat de Protecció de Dades del PSSJD (oficina_dpd@pssjd.org) o a l'adreça postal indicada anteriorment o, en segona instància, davant les Autoritats de Control (Autoritat Catalana de Protecció de Dades: https://apdcat.gencat.cat/ca/contacte/ o Agència de Protecció de Dades, https://www.aepd.es/reglamento/derechos/). Aquest document i les dades personals recollides i generades durant l'estudi es conservaran sota la custòdia de PSSJD per un període no inferior a 10 anys. Aquest estudi no genera decisions automatitzades ni generació de perfils, ni comporta transferència internacional de les dades personals, recollides i generades, fora de l'àmbit de protecció legal de la Unió Europea.
Autorizo a que mis datos sean usados para contactar conmigo con el fin de valorar la posibilidad de participar en este estudio.
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Autoritzo a que les meves dades siguin emprades per a contactar amb mi amb la finalitat de valorar la possibilitat de participar en aquest estudi.
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